关键词：白求恩精神、心脏性猝死、急救处置、知情同意、重症医学科、经验法则
内容提要：《侵权责任法》实施以后，医患关系调整为民事法律关系。患者的知情同意权上升为民法典的“人格权”，在新法履行中要明确“告知”，予以法律保护。但在实施患者急救处置过程中，笔者认为，根据医学科学经验法则告知无须“批准”，医疗机构医务人员尽职尽责，可以不承担法律责任，而实施“批准”，可以出现与实施急救的时间差，即延误而失去急救处置患者的黄金时间，医疗机构要承担法律责任。
立论中的标题，实为我国在三个不同时期，规范执业医师对急危患者急救处置在法律上认可的标准。
救死扶伤，实行革命的人道主义——毛泽东
一九四一年为延安中国医科大学题词，一九六五年九月一日《健康报》
一九九八年六月二十六日第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议通过《中华人民共和国执业医师法》第二十四条“对急危患者，医师应当采取紧急措施及时进行诊治，不得拒绝急救处置。”
二OO九年十二月二十六日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议通过《中华人民共和国侵权责任法》第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”
中华人民共和国成立以后，“救死扶伤，实行革命的人道主义”也是我们伟大的领袖毛主席对卫生工作指示中的一句名言，并成为广大医务人员的座右铭，在全国的医疗机构急诊科的墙上都可以看到。曾记否，想当年我们学习毛主席的“老三篇”，在《纪念白求恩》中说过“学习他毫无自私自利之心的精神，从这点出发，就可以变为大有利于人民的人。”白求恩同志就是这样，不远万里，从加拿大来到中国，在抗日战争时期，把中国人民解放事业当作他自己的事业，救死扶伤，抢救了不少伤员，并以身殉职。我们的毛主席给白求恩同志最高的评价，这就是国际主义精神。之后，白求恩同志就成为广大医务人员学习的榜样。“救死扶伤，实行革命的人道主义”也是处置急危病人在毛泽泽时代的标准。
二十世纪八十年代，我国在粉碎“四人帮”以后，在社会主义法制的健全越来越完善。对于执业医师在处置急危病人，在立法上也开始有了认可的标准。在《中华人民共和国执业医师法》第24条中规定，对急危患者，不得拒绝急救处置。有关该条款的规定，实际上是毛主席的题词“救死扶伤，实行革命的人道主义”在立法中的具体体现。身为在岗的执业医师，在法律的规定上有其特定的义务，如果拒绝急救处置急危病人，而造成严重后果，即患者死亡的后果，人民法院可以依法判处其不作为犯罪。在司法实践中，执业医师应当以白求恩同志为榜样，要有毫无自私自利之心，抛除一切私心杂念，立即投入急救处置，当你尽职尽责以后，即使你不能救活危重病人，患者的家属是不会追究你在法律上任何责任。
跨入新世纪之后，我国社会主义法制体系更加完善，《侵权责任法》颁布之后，即可完善中华人民共和国民法典的出台。笔者认为，《侵权责任法》有关医疗损害责任中陈述的患者的知情同意权需要“告知”，在法律上并签字“同意”，这是体现民法典中有关“人格权”的司法保护，其立法的意义是比较深远而必须。
在《侵权责任法》第56条，因抢救生命垂危的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
笔者认为，该条立法的起草者，从立法的逻辑学上分析是没有问题的，即先“批准”，后“可以立即实施”。但从医学科学的经验法则，问题是出在“批准”与“实施急救处置”可以出现时间差，大约不能超过4—6分钟，然而这4—6分钟正当是急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。
下面笔者提供医学教科书、医院工作实况和卫生部新增“重症医学科”情况予以说明。
1、心脏性猝死。《内科学》，人民卫生出版社第二版，陈国桢主编，第155—156记载。
WTO关于心脏性猝死的定义在起病后6小时内。在临床上，最短者定1小时，最长者定24小时。
猝死发生时，如心博收缩失效时间未超过4分钟，则及时抢救不仅可使心博恢复，且约有半数可望存活，如已超过6分钟，则抢救后即使心脏能复跳，但中枢神经系统多已受到不可逆性的损害，能有效存活可能性很少。
2、产科大出血，或故意伤害中刀伤致大血管破裂出血，大约6分钟的“放血”，如不急救处置，人的生命也不能维持。
3、医院工作的实况
医院工作制度上，医院设置有总值班，即实际履行医疗机构负责人的职责，如要审批，首先也是报告总值班，而总值班中实际履行的是医院中层以上干部轮转，大约有半数是不懂医学业务的。
4、卫生部于2010年1月19日，又增加了“重症医学科”，要求同时掌握内科、外科、麻醉科知识工作经历和技能的执业医师。根据预计，重症医学科即将替代既往的急诊科。
英国大法官培根所言：“法律的生命不在于逻辑，而在于经验”，而相对于社会科学的法律来说，医学领域更注重经验法则，而不是法律规则。当法律为医学设置规则的时候，应当首先考虑医学科学的特殊性（经验法则）。在急救处置急危病人又无家属告知的情况下，首先应考虑的是急救，而不是知情同意去“批准”，否则的话，被批准的“时间差”，正当是患者急救处置争分夺秒的黄金时间，不“批准”，由当班的执业医师立即抢救，尽职尽责，即可免除医疗机构的一切法律责任。
2011年3月9日中国民商法网、中国人民大学民商法律科学研究中心，《侵权责任法司法解释草案建议稿》第126条（紧急情况下医务人员未尽告知义务的责任）。
医疗机构按照侵权责任法第56条规定抢救生命垂危的患者，怠于履行批准义务延误抢救，造成患者损伤的，医疗机构应当承担赔偿责任。
研究中心在“说明”中指出：“做出这样庞大的司法解释草案的建议稿，工作量巨大而课题力量有限，因此难免存在错误，期待各界指出批评意见。”
笔者认为：由于《侵权责任法》第56条规定，就没有体现出医学科学中的经验法则，不“批准”即可取得急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间，如去“批准”即可延误而失去急救处置患者生命争分夺秒的黄金时间。故司法解释草案建议稿第126条“怠于履行批准义务延误抢救”也就无从谈起，解释的“不当”，其源盖出于《侵权责任法》第56条规定中存在缺陷：“批准”程序的出现，即可延误抢救的全过程。
《侵权责任法》第56条中经医疗机构负责人“批准”：领导在场，当时拍板，批准是领导同意的那一瞬间开始，这个批准是“立即”。此外，譬如领导不在场，就需要有时间，存在时间差，你那个“立即”已经错过急救处置患者生命的最佳的黄金时间。《侵权责任法》第56条中，这个“批准”与“可以立即”在法条中表述是不够严密的，也是违背在临床实践中“急救处置”的操作规程，可以出现“见死不救”。因此，对于需要“急救处置”的患者，不能取得患者或者其近亲属意见的，笔者建议先行急救，事后备案（如抢救不成功，可以成为“无主尸体”，还得向公安部门报案）方法处理。如医疗机构、医务人员滥用事后备案，可根据查明事实，追究其过错的“赔偿”责任。
笔者在前文已论述，未尽“告知”是侵犯患者的“人格权”，其立法意义深远而必须。故建议立法起草者就《侵权责任法》第56条予以修改时，以作立法技术上的处理。


2011年3月18日

新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州人民政府办公室


关于批转自治州贯彻自治区实施农村五保供养工作条例办法细则的通知

昌州政办发[2010]3号


各县市人民政府，昌吉国家农业科技园区管委会，乌昌财政局，州政府有关部门：
　　州民政局关于《自治州贯彻〈自治区实施农村五保供养工作条例办法〉细则》已经自治州十三届人民政府第十六次常务会议研究同意，现批转你们，请认真遵照执行。

自治州贯彻《自治区实施〈农村五保供养工作条例〉办法》细则
（州民政局）

　　第一条 为进一步做好农村五保供养工作，保障农村五保供养对象的正常生活，促进农村五保供养工作健康发展，根据国务院《农村五保供养工作条例》（国务院令第456号）和自治区《实施〈农村五保供养工作条例〉办法》（自治区人民政府令第158号），结合自治州实际，制定本细则。
　　第二条 本细则所称农村五保供养，是指按照《农村五保供养条例》和自治区《实施〈农村五保供养工作条例〉办法》规定，在吃、穿、住、医、葬方面给予的生活照顾和物质帮助。
　　第三条 农村五保供养工作实行各级政府责任制。县（市）人民政府应加强对本辖区内农村五保供养工作的领导，保障供养对象的基本生活条件，不断提高供养水平，筹集资金、组织力量，确保农村五保供养工作的落实。
　　乡（镇）人民政府负责本行政区域内农村五保供养工作，具体负责组织实施农村五保对象的审核上报和供养服务工作。
　　村民委员会协助乡（镇）人民政府承担农村五保供养的申请受理、民主评议、公示、上报和日常生活照料等工作。
　　第四条 政府有关部门职责。
　　（一）州民政局是自治州农村五保供养工作的主管部门。负责拟定自治州农村五保供养工作的政策及管理制度；研究提出农村五保供养事业发展规划；会同财政、统计、发改等部门提出制定农村五保供养标准的原则意见；监督农村五保供养政策的落实；指导县市的农村五保供养工作。
　　县（市）民政部门负责本行政区域内农村五保供养工作；落实五保供养政策；拟定当地农村五保供养工作的管理制度；审批当地农村五保供养待遇；研究提出当地农村五保供养事业发展规划；发放农村五保供养证书；管理、指导、监督农村五保供养服务机构工作。
　　（二）财政部门负责五保供养资金及时足额拨付，并对资金使用情况进行监督。
　　（三）发展和改革委员会负责将农村五保供养服务机构建设纳入经济社会发展总体规划，及时办理农村五保供养服务机构建设立项审批，掌握居民主要消费品零售变动情况，为确定五保供养标准提供依据。
　　（四）审计、监察部门负责依法加强对农村五保供养资金使用情况的审计、监察。
　　（五）国土、卫生、教育、残联、老龄等部门依照各自职责积极支持和协助民政部门做好农村五保供养的相关工作。
　　第五条 农村五保供养实行财政供养为主，采取分散供养和集中供养相结合的方式，遵循应保尽保、动态管理和公开、公平、公正的原则。
　　第六条 鼓励企事业单位、社会团体、个人为农村五保供养对象和农村五保供养服务机构提供捐助和服务。
　　第七条 同时符合下列条件的老年、残疾和青少年村民，享受五保供养待遇。
　　（一）无劳动能力。年满60周岁的老年人、持有《中华人民共和国残疾人证》的二级以上残疾人、未满16周岁或者已满16周岁但仍在接受义务教育的青少年，视为无劳动能力。
　　（二）无生活来源。虽然有土地承包经营收入、集体经营分配收入或者其他收入但生活水平仍低于当地村民平均生活水平的，视为无生活来源。
　　（三）无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力。法定赡养、抚养、扶养人因生活困难需要经常救济，或者法定赡养、抚养、扶养义务人年老、多病、残疾、无劳动能力、无生活来源或者失踪的，视为无赡养、抚养、扶养能力。
　　第八条 农村五保供养的申请和审批程序。
　　申请享受农村五保供养待遇应当由村民本人向村民委员会提出申请；本人无法表达意愿的，由村民小组或者其他村民代为提出申请。经村民委员会民主评议，对符合本实施细则第七条规定条件的，在本村范围内公示；无异议的，由村民委员会将评议意见和有关材料报送乡（镇）人民政府审核。
　　乡（镇）人民政府应当自收到村民委员会评议意见和有关材料之日起20日内提出审核意见，并将审核意见和有关材料报送县市民政部门审批。县市民政部门应当自收到乡镇审核意见和有关材料之日起20日内做出审批决定。对批准享受农村五保供养待遇的，发给《农村五保供养证》，不予批准的，应当书面说明理由。
　　乡（镇）人民政府对申请人的家庭状况和经济条件进行调查核实，必要时，县（市）民政部门可以进行复核。申请人、有关组织或者个人应当配合、接受调查，如实提供有关情况。
　　县（市）民政部门对符合五保供养条件的村民登记造册，建立农村五保供养对象数据库。
　　第九条 农村五保供养包括以下内容。
　　（一）供给粮油、副食品和生活用燃料。供给的粮油、副食品和燃料必须满足农村五保对象基本生活需要。
　　（二）供给服装、被褥等生活用品和零用钱。农村五保对象冬夏两季必须有不少于两套的换洗衣物、床单和被褥。
　　（三）提供符合基本居住条件的住房。散居的农村五保对象每户必须有一套住房；在农村五保供养服务机构集中供养的五保对象，居住条件应方便其生活起居。
　　（四）提供疾病治疗服务，对生活不能自理的给予照料。
　　（五）办理丧葬事宜。
　　第十条 农村五保供养对象未满16周岁或者已满16周岁仍在接受义务教育的，享受国家、自治区和自治州规定的救助待遇，保障其依法接受义务教育的权利；考取高中、中等职业学校或者普通高等院校的，县级以上教育行政主管部门应当将其纳入家庭经济困难学生给予资助，其它必要的费用，从农村五保供养资金中支出。
　　第十一条 农村五保供养对象的疾病治疗，应当与当地新型农牧区合作医疗和农村医疗救助制度相衔接。县（市）民政部门应当从农村医疗救助资金中为农村五保供养对象缴纳参加新型农牧区合作医疗个人负担的费用。农村五保供养对象的疾病治疗费用，在新型农牧区合作医疗资金中按规定报销后，个人承担部分纳入农村医疗救助范围按规定给予补助，不足部分从农村五保供养资金中支出。
　　纳入新型农牧区合作医疗的农村五保供养对象，在新型农牧区合作医疗定点医疗机构门诊就医的，免缴普通挂号费和诊疗费，减半缴纳注射费和输液观察费；住院的，按照城镇特殊救助人员缴费标准缴纳费用。
　　第十二条 县（市）人民政府为分散供养的农村五保供养对象安排危、旧房改造资金，对其现住危、旧房进行维修、改造。
　　第十三条 农村五保供养对象死亡后，集中供养的，由农村五保供养服务机构办理丧葬事宜；分散供养的，由村民委员会办理丧葬事宜。
　　农村五保供养对象的丧葬费从农村五保供养经费中核销。
　　第十四条 农村五保供养对象可以自行选择集中供养或者分散供养形式。
　　集中供养的，由乡（镇）人民政府或县市民政局与农村五保供养服务机构签订供养服务协议。农村五保供养服务机构应当按照协议规定的内容、标准和质量提供供养服务。
　　分散供养的，可以由村民委员会或者村民委员会委托的村民提供照料。委托供养的，村民委员会应当与受委托方签订供养协议，明确双方的权利和义务，保证农村五保供养对象享受符合要求的供养。
　　第十五条　自治州农村五保供养标准4000元/年/人。
　　县（市）人民政府结合当地实际，按照不低于自治州农村五保供养标准确定本县市的供养标准，报州人民政府备案后公布执行，并根据当地村民生活水平的提高适时调整。
　　第十六条 农村五保供养资金列入县级以上人民政府财政预算。
　　各级人民政府及其民政部门对社会捐赠的款物，除捐赠人有明确捐赠用途的以外，可以优先用于农村五保供养对象的生活补助。
　　第十七条 农村五保供养资金由县（市）民政部门提出用款计划，同级财政部门按月足额拨付。
　　集中供养的，由县（市）财政部门直接拨付给农村五保供养服务机构。
　　分散供养的，由县（市）财政部门拨付同级民政部门，民政部门可以根据供养情况拨付给村民委员会或者直接发给五保供养对象，并将发放情况在《农村五保供养证书》中予以记载，由经办人或者农村五保供养对象签名。有条件的地方，提倡通过金融机构发放五保供养资金。
　　第十八条 农村五保供养资金实行专户管理，专款专用。
　　村民委员会和农村五保供养服务机构应当定期公示五保供养资金的使用情况。
　　财政、审计部门应当依法对农村五保供养资金的使用情况进行监督、管理、审计。
　　第十九条 县市人民政府把五保供养服务机构建设纳入经济社会发展规划，在政策和项目等方面给予扶持，为农村五保供养服务机构提供必要的设备、管理资金，配备必要的工作人员。
　　县（市）、乡（镇）人民政府结合小城镇建设、社会主义新农村建设等工作，按照当地农业人口和乡（镇）分布等情况，统筹规划，合理布局，对农村五保供养服务机构和乡（镇）闲置基础设施资源进行整合利用，新建、改建或者扩建农村五保供养服务机构，逐步提高集中供养率。
　　县（市）人民政府给农村五保供养服务机构配备工作人员，按照集中供养对象10︰1的比例配备工作人员。
　　县（市）人民政府将农村五保供养服务机构购置设备费用、维修设施费用、运行管理费用按照集中供养人员2000元/人/年纳入财政预算。
　　第二十条 农村五保供养服务机构应当建立健全民主管理和服务管理制度。农村五保供养服务机构工作人员必须经过培训，持证上岗。
　　第二十一条 农村五保供养服务机构可以开展以改善农村五保供养对象生活条件为目的的农副业生产。县（市）人民政府及其有关部门应当对农村五保供养服务机构开展农副业生产给予必要的扶持。
　　第二十二条　享受农村五保供养的村民有下列情形之一的，村民委员会或者农村五保供养服务机构应当向乡（镇）人民政府报告，由乡（镇）人民政府核实，并报县（市）人民政府民政部门批准后，终止五保供养待遇，核销《农村五保供养证书》。
　　（一）具有了劳动能力
　　（二）获得了生活来源。
　　（三）确定了具有供养能力的法定赡养、抚养、扶养义务人。
　　（四）本人死亡，丧葬事宜办理完毕。
　　第二十三条 农村五保供养工作作为乡镇政务、村务公开的重要内容。农村五保供养待遇的申请条件、程序、民主评议情况以及农村五保供养的标准和资金使用情况等，应当向社会公告，接受社会监督。
　　第二十四条 农村五保供养服务机构应当遵守治安、消防、卫生、财务会计等方面的法律、法规和国家有关规定，接受地方政府和有关部门的监督管理。
　　第二十五条 违反本实施细则规定，行政机关及其工作人员有下列行为之一的，对直接负责的主管人员及其直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　（一）对符合农村五保供养条件的村民不予批准享受农村五保供养待遇的，或者对不符合农村五保供养条件的村民批准其享受农村五保供养待遇的。
　　（二）贪污、挪用、截留、私分农村五保供养款物的。
　　（三）有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。
　　第二十六条 违反本实施细则规定，村民委员会组成人员贪污、挪用、截留农村五保供养款物的，依法予以罢免；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第二十七条 违反本实施细则规定，村民委员会及受委托人或者农村五保供养服务机构对农村五保供养对象提供的供养服务不符合要求的，由乡（镇）人民政府或县（市）民政部门责令限期改正；逾期不改正的，终止供养服务协议；造成供养对象损失的，供养机构或受委托供养方应当承担赔偿责任。
　　第二十八条 享受农村五保供养待遇的村民及村委会或农村五保供养服务机构，有下列行为之一的，由乡（镇）人民政府或是县市民政部门给予批评教育或者警告，追回其冒领的农村五保供养资金和物资。
　　（一）通过虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取享受农村五保供养待遇的。
　　（二）在享受农村五保供养待遇期间家庭状况发生变化，不再符合本实施细则第七条规定条件的，不按规定告知管理机关，继续享受农村五保供养待遇的。
　　第二十九条 为不符合享受农村五保供养待遇条件的家庭或个人出具虚假证明材料的，追究相关责任人的责任。
　　第三十条 本实施细则由州民政局负责解释。
　　第三十一条 本实施细则自发布之日起实行。



昌吉回族自治州人民政府办公室

二０一０年一月十二日